Julgado cobrado na primeira fase do concurso do MP/SP (Promotor de Justiça Substituto), realizada em 2025.
Teses fixadas pelo STJ - Tema Repetitivo nº 1.069
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
Ementa - caso paradigma
RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. POSSIBILIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTAMENTO. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ.
1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.
2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
3. Recursos especiais não providos.
(REsp n. 1.872.321/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.)
Questão do MP/SP
No caso de negativa da operadora de plano de saúde coletivo em custear cirurgias plásticas
para pacientes que passaram por cirurgia bariátrica, sob a justificativa de cláusula contratual que
exclui essa cobertura, é correto afirmar que
(A) a negativa de cobertura é legítima apenas se houver regulamentação específica da
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que exclua tal obrigação, afastando,
assim, o dever da operadora do plano de saúde de arcar com o custeio.
(B) caso exista resolução da ANS sobre a necessidade ou possibilidade de cobertura da
cirurgia plástica reparadora após a cirurgia bariátrica, a competência para julgar eventual
ação civil pública ajuizada pelo Ministério Público estadual será deslocada para a Justiça
Federal, com a inclusão obrigatória da ANS no processo.
(C) eventual cláusula que exclua a cobertura do procedimento é abusiva, uma vez que a
cirurgia plástica pode ser essencial para a plena recuperação da saúde do paciente.
(D) os planos de saúde não têm obrigação de custear cirurgias plásticas de qualquer natureza,
considerando seu caráter predominantemente estético.
(E) o Ministério Público não possui legitimidade para propor ação civil pública nesse caso, pois
não há configuração de direito difuso ou coletivo.
Gabarito: C